Главная / Стационар / Анестезиология и реаниматология

Анестезиология и реаниматология

Анестезия, наркоз

For some must watch, while some must sleep

William Shakespeare, Hamlet

анестезиологияВ современном мире почти каждому человеку рано или поздно приходится столкнуться с анестезиологом, испытать на себе, что такое наркоз. Неизвестное всегда страшит. Почерпнуть достоверные сведения о наркозе из научно-популярной литературы довольно сложно. Что касается кино, беллетристики и СМИ, то здесь вокруг анестезиологии такого наворочено, что дух захватывает. Большинство фильмов, где хоть как- то затрагивается тема медицины, профессионалу смотреть невозможно: не знаешь, плакать или смеяться. Понятно, что для сюжета нужен драматизм, но такую чушь, да еще на полном серьезе, снимать все- таки нельзя. Наркоз обычному человеку представляется чем- то загадочным, жутковатым, почти мистическим. Тогда как на самом деле это обыденная часть современной цивилизации, такая же, как водопровод, радио или самолет.

Анестезиологическое пособие это далеко не только наркоз, и не всегда наркоз. Смысл работы анестезиолога в том , чтобы защитить пациента от операционного стресса в целом, а не только от боли. Анестезиолог должен не только сделать так, чтобы вам не было больно и страшно, но и поддержать ваш организм во время и после операции, подстраховать вас от всяких случайностей. Это защитник, а не агрессор. Смысл анестезиологического пособия в том, чтобы уменьшить риск операции, а не увеличить его, минимализировать влияние операции на организм, а не усугублять его. То есть операция с наркозом должна быть безопаснее и безвреднее, чем операция без наркоза. Прогресс хирургии за последние полтора века обеспечен в основном прогрессом анестезиологии и интенсивной терапии. Многие операции в "доанестезиологическую" эпоху были просто невыполнимы, на другие можно было решиться только по жизненным показаниям, потому что сама операция представляла собой серьезную угрозу.

А что сегодня? Чего стоит бояться, чего нет? Каковы реальные риски, которым подвергает себя человек, решившийся на операцию. Как их минимализировать, не будучи специалистом. Как нужно вести себя, чтобы все было хорошо.

Эти вопросы особенно актуальны в пластической, эстетической хирургии. Операция здесь, как правило, не жизненно необходима. Она нужна для того, чтобы улучшить качество жизни человека, принести радость ему и окружающим, а не создавать проблемы.

Чтобы принять правильное решение в любой ситуации, главное-информация, знание. Панический ужас, основанный на мифах и слухах, такой же плохой советчик, как наивная беззаботность.

Сначала разберемся в терминологии.

Анестезия. В дословном переводе - состояние бесчувственности. Очень широкое понятие, которое необходимо детализировать.

Местная анестезия. Проводится путем введения местного анестетика, вещества блокирующего проведение болевого импульса по нервному волокну, непосредственно в зону операции. Анестетик наносится либо в виде аппликации на слизистую или кожу, либо, чаще, путем инфильтрации, т. е. шприцевого введения в ткани. Создается как бы подушка из местного анестетика, в пределах которой и оперирует хирург.

Проводниковая, регионарная анестезия. Местный анестетик вводится около нервного ствола. Происходит временное "выключение" нервного проводника, обратимое обезболивание и обездвиживание в зоне его "ответственности" . Блокируются либо нервные сплетения, либо нервные корешки, отходящие от спинного мозга. В последнем случае это либо спинальная, либо эпидуральная( перидуральная ) анестезия. При спинальной анестезии анестетик вводится под оболочку, которая, как мешок, покрывает спинной мозг( твердая мозговая оболочка, dura mater). Спинной мозг внутри нее плавает в спинномозговой жидкости, ликворе. С этой жидкостью и смешивается анестетик. При эпидуральной анестезии твердая мозговая оболочка не прокалывается, анестетик вводится в так называемое эпидуральное пространство, заполненное клетчаткой, через которое проходят нервные корешки. Следует особо подчеркнуть, что ни игла, ни анестетик не вводится в сам спинной мозг или нервные сплетения, а около них. Чаще всего эти виды анестезии проводятся в поясничном отделе позвоночника, куда спинной мозг не спускается.

общий наркозОбщая анестезия или наркоз. Это состояние глубокого сна, когда человек ничего не чувствует, в том числе боль. В зависимости от того, каким путем вводятся средства для наркоза, выделяется внутривенная анестезия и ингаляционная( анестетик вдыхается). Часто пути введения анестетиков комбинируются. Если анестетик вдыхается через маску при самостоятельном дыхании пациента-это масочный наркоз. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и их защиты в дыхательное горло(трахею) может вводиться специальная трубка - это интубационный или эндотрахеальный наркоз. С той же целью может использоваться так называемая ларингеальная маска, тоже трубка, но с надувной маской на конце, которая охватывает гортань. Во время наркоза кроме средств, вызывающих сон и обезболивание, часто применяются миорелаксанты-препараты, вызывающие расслабление скелетных мышц. Это позволяет обеспечить хирургам удобные условия для работы, не вводя чрезмерных количеств анестетиков.

Внутривенная седация. При этом виде анестезиологического пособия вводится снотворный препарат в таких дозах, чтобы не вызвать наркоз, а только успокоение, дремотное, психологически комфортное состояние, иногда поверхностный сон. При этом сама по себе седация не вызывает обезболивания. Ее задача убрать страх, тревогу. Как правило она сочетается с местной или регионарной анестезией . В ходе операции пациент доступен контакту, у него самостоятельное адекватное дыхание, он может глотать, кашлять, выполнять инструкции врача. Он заторможен, но ведет себя вполне адекватно. Операция ему кажется короче, иногда полностью стирается из памяти. В целом, это похоже на состояние между сном и бодрствованием, которое все мы испытываем, когда ночью засыпаем.

Как уже говорилось, анестезиологическое пособие должно не увеличивать риск операции, а снижать его. Каков же риск самой анестезии? Любое действие в нашей жизни сопряжено с каким-то риском. Важна его степень. За последние 25 лет риск для жизни при проведении наркоза снизился более чем в 10 раз. Сейчас он статистически, по разным оценкам, 1/100 000-200 000. Для наглядности- риск в течении года попасть под колеса поезда выше, риск погибнуть в автокатострофе несоизмеримо выше. При этом 1/200 000 это, так сказать, "средняя температура по больнице". Риск повышается при выполнении экстренных операций, при выполнении травматичных операций( кардиохирургия, нейрохирургия, онкология, пересадка органов и т.д.), при выраженной сопутствующей патологии и в пожилом возрасте. В пластической хирургии, не сопряженной с массивной кровопотерей и травмой жизненно важных органов, риск ниже. То есть о нем можно просто не думать. Опасности, подстерегающие нас в повседневной жизни, значительно больше. Все вроде бы замечательно. Но есть одно "но". Значительное снижение риска наркоза произошло не само по себе, оно обусловлено целенаправленным внедрением в анестезиологию стандартов безопасности, современной техники и анестетиков. Эти стандарты включают в себя: постоянное присутствие в операционной анестезиолога с достаточным уровнем квалификации, постоянный мониторинг целого ряда показателей-артериального давления, электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом, концетрации вдыхаемого кислорода и газообразных анестетиков, концетрации углекислого газа в выдыхаемой смеси, температуры тела и т.д. Кроме того, наркозно-дыхательный аппарат должен отслеживать объем вдыхаемой смеси, минутный объем вентиляции, давление в дыхательных путях, герметичность дыхательного контура и сигнализировать о возникающих отклонениях. Очень важный компонент безопасности-наличие в клинике палаты послеоперационного наблюдения. Эта палата должна быть оборудована по стандартам реанимационного отделения, в ней пациент находится под наблюдением анестезиолога до полного пробуждения. Для выполнения всех этих требований нужны серьезные материальные затраты и соответствующая организация лечебного процесса. Деньги должны тратиться в первую очередь не на роскошные интерьеры, а на серьезное оборудование и специалистов. Безопасность пациента должна быть абсолютным приоритетом. Все остальное: коммерческие соображения, пожелания пациентов, хирургов должны быть на втором плане. Нельзя нарушать определенные правила, просто нельзя и все. Эксперименты тут недопустимы. Экспериментировать нужно на мышах. К людям должны применяться проверенные методики. Всякая аналогия хромает, но сравнение с авиацией в данном случае будет уместно. Самолет является самым безопасным видом транспорта, но только в том случае, если это хороший самолет хорошей авиакомпании с грамотным пилотом в кабине. В авиации разработана целая система мер безопасности. Соблюдать их дорого и хлопотно, зато самолеты в этом случае не падают. Наркоз не является естественным, физиологичным состоянием человека. Поэтому он потенциально опасен. Но точно так же для человека не является естественным состояние полета. Тем не менее, мы все каждый год летаем, часто по многу раз. Одним словом, если это возможно, выберите себе клинику, где не жалеют средств на анестезиологию и безопасность, и забудьте о риске. Думайте о более приятных вещах.

Панический, ни на чем не основанный страх перед наркозом иногда приводит к тому, что люди принимают неправильные, даже трагические решения. Отказываются от необходимых операций, диагностических процедур. Изводя себя беспочвенной тревогой, не замечают настоящих угроз. Тот , кто шарахается от теней, рискует упасть в канаву.

наркозВыбор вида анестезии. Нельзя сказать в общем, какой вид анестезии лучше, какой хуже. Выбор метода анестезии зависит от характера, объема, длительности операции, исходного состояния здоровья пациента, его анатомических, физиологических и характерологических особенностей. Анестезиолог должен подобрать метод анестезии, оптимальный именно для вас в данной конкретной ситуации. Осведомленность анестезиолога во всех нюансах этого выбора обьективно на несколько порядков выше вашей. Поэтому естественно довериться в этом выборе ему. Но он обязан обосновать этот выбор, подробно и в доступной форме объяснить преимущества и недостатки того или иного вида анестезии, сообщить вам о возможных осложнениях. Если клиника позиционирует себя, как хирургическая, в ней должна быть обеспечена возможность проведения всех основных современных методов анестезии. Ведь любая местная анестезия или "маленький наркозик" всегда могут перейти в "большой". Должна быть обеспечена возможность маневра, гибкой тактики. От этого зависит ваша безопасность. Если вам упорно предлагают какой-то один вид анестезии, например местную анестезию с седацией, это может настораживать - не исключено, что в этой клинике просто экономят на анестезии. Часто можно предложить несколько альтернативных вариантов обезболивания, тогда выбор остается за вами. Например, абсолютным противопоказанием для проведения эпидуральной или спинальной анестезии является нежелание пациента. Вас не могут заставить их выбрать, но могут постараться объяснить их преимущества. Категорически не рекомендую отказываться от этих методов анестезии, если вам предстоит кесарево сечение. При выполнении данной операции спинальная или эпидуральная анестезия многократно безопаснее наркоза и для мамы, и для ребенка.

Особенно хочется остановиться на некоторых устойчивых стереотипах, касающихся выбора анестезии. Местная инфильтрационная анестезия несомненно является самой безопасной, но только в определенных пределах, только при выполнении небольших операций. Как и все препараты, местные анестетики безобидны только в определенной дозе. При превышении ее они становятся грозными ядами, возникают такие осложнения, как нарушения сердечного ритма, значительное снижения артериального давления, судороги с нарушением дыхания, кома. Если выполняется обширная операция, то перед хирургом встает альтернатива: или снизить концетрацию местного анестетика (тогда пациенту будет просто больно), или превысить максимально допустимую дозу местного анестетика. То есть либо неполноценная анестезия, либо недопустимый риск. Кроме того, во многих областях хирургии проведение полноценной местной анестезии просто невыполнимо. Собственно поэтому и пришлось в свое время разрабытывать методы общей анестезии. Токсическое действие местных анестетиков может проявиться и без превышения дозы, при случайном введении анестетика не в ткани, а в сосуд. Тогда концетрация местного анестетика в крови резко возрастает со всеми вытекающими последствиями. Развившееся тяжелое состояние иногда неверно интерпритируется врачом как "анафилактический шок". Истинный анафилактический шок, то есть бурная аллергическая реакция, конечно, встречается, но вовсе не так часто, как в нашей медицинской статистике. "Золотым стандартом" при выполнении небольших хирургических операциий во всем мире становится местная анестезия с умеренной внутривенной седацией, которую проводит анестезиолог. Пациент при этом не в состоянии наркоза, он дремлет, адекватен, может отвечать на вопросы. Такой подход позволяет , с одной стороны, сделать операцию комфортной для пациента, уменьшить тревогу, страх, с другой стороны, присутсвие анестезиолога на операции значительно уменьшает риск всевозможных непредвиденных обстоятельств. Такой метод анестезии часто практикуется в амбулаторной хирургии, в частности в стоматологии.

При больших, длительных операциях разумной альтернативы наркозу или проводниковой анестезии нет. Выбор между общей анестезией с самостоятельным дыханием (обычно в обиходе называемой внутривенной анестезией) и интубационным наркозом тоже не так прост. Людей страшит интубационная трубка, искуственная вентиляция легких. Внутривенный наркоз представляется безобиднее. "Ну там, введут чего -нибудь в вену, я посплю, и все". Между тем, во время внутривенного наркоза с самостоятельным дыханием и интубационного наркоза вводятся практически одни и теже препараты. Все они в той или иной степени угнетают самостоятельное дыхание. Поэтому наркоз без интубации и искуственной вентиляции легких возможен только при непродолжительных операциях и при свободном, неограниченном доступе анестезиолога к дыхательным путям пациента, чтобы он всегда мог помочь пациенту дышать. "Маленький" внутривенный наркоз может в любой момент перейти в интубационный, все для этого должно быть готово.Понятно, что в пластической хирургии, когда хирурги работают в области лица, доступ этот ограничен. Заранее введеная интубационная трубка как раз и призвана обеспечить безопасность пациента, полную управляемость ситуации. В данном случае риск интубационного наркоза ниже, чем внутривенного или масочного. Интубационный наркоз позволят гарантированно обеспечить адекватную вентиляцию пациента, кроме того гораздо проще обеспечить стабильное артериальное давление на нужном уровне. Если анестезиолог рекомендует интубационный наркоз, он заботится прежде всего о Вашей безопасности. Зачастую интубационный наркоз позволяет ввести пациенту даже меньше анестетиков, чем это было бы сдело в той же ситуации при внутривенном наркозе. Введение интубационной трубки вы не почувствуете, вы уже будете в наркозе. При проведении пластических операции ее уберут, как только вы начнете просыпаться, скорее всего вы не вспомните этого момента. После больших травматичных операций в других областях хирургии наркоз иногда намеренно продлевают после окончания операции и продолжают искуственную вентиляцию легких. Это связано с тяжелым состоянием пациента и необходимостью временного протезирования его дыхательной функции. Иногда после интубационной трубки пациент какое- то время чувствует в горле дискомфорт, першение. Все эти симптомы проходят через несколько часов, редко через сутки. У людей с определенными анатомическими особеннностями-очень короткой шеей, выраженным ожирением, значительной деформацией лицевого скелета, интубация может быть затруднена. На этот случай операционная должна быть оснащена специальным оборудованием.

Перидуральная и спинальная анестезия чаще применяются при операциях ниже реберной дуги, хотя и в грудной хирургии они нашли свое место. Риск при проведении этих методов анестезии сопоставим с риском при наркозе. Осложнения очень редки, но крайне неприятны для пациентов-это различные неврологические нарушения в зоне анестезии. Главное в их профилактике-опытные руки анестезиолога и использование наборов для анестезии и анестетиков только самого высокого качества. У этих методов есть определенные преимущества в некоторых областях хирургии, например в акушерстве. Перидуральная анестезия может быть продолжена и после операции. При травматичных операциях это позволяет эффективно решать проблему послеоперационного обезболивания, быстрой активизации пациента, что очень важно для достижения окончательного хорошего результата лечения.

О вреде наркоза. Современные анестетики малотоксичны. Они, конечно, не могут быть совершенно безразличны для организма, как и все медикаменты, но прямого повреждающего дейсвия на печень, почки, мозг и другие органы не оказывают. Изменения , происходящие под их воздействием в органах, незначительны и быстрообратимы. Это позволило расширить показания для наркоза. Такие процедуры, как гастроскопия, колоноскопия в развитых странах теперь не принято проводить без участия анестезиолога. Появилась возможность оперировать очень пожилых пациентов, пациентов с серьезной сопутствующей патологией. На самом деле, теперь некорректен вопрос: перенесет ли пациент наркоз? Правильнее спросить: перенесет ли пациент операцию? Не бьет наркоз кувалдой по организму, не травит его. Хорошая вечеринка, скорее всего, принесет вашему организму больший ущерб, чем наркоз. Кстати, этиловый спирт в свое время пытались использовать в качестве анестетика, вводя его в вену. Он ведь и усыпляет, и обезболивает, это всем известно. В принципе, этанол- это анестетик. Но оказалось, что он слишком токсичен и малоуправляем.

Все , что сказано выше, относится к современным анестетикам. В нашей стране ситуация с обеспечением ими лечебных учреждений довольно пестрая. Зачастую анестезиологам приходится работать с тем, что есть в наличии. Отсюда всякие доморощенные " коктейли" и неудовлетворенность пациентов наркозом.

Несмотря на свою низкую токсичность, современные анестетики безопасны только в руках хорошо обученного специалиста, оснащенного соответствующей аппаратурой. Дело в том, что все они, в той или иной степени, вызывают угнетение самостоятельного дыхания, влияют на гемодинамику, то есть на артериальное давление, тонус сосудов, производительность сердца. Для того и нужен анестезиолог, чтобы применить анестетики вам во благо, а не во вред. Жутким примером ненадлежащего применения средств для наркоза является нелепая смерть Майкла Джексона. Он умер от дипривана ( он же пропофол). Препарат этот сейчас является одним из базовых в анестезиологии. Он прекрасно себя зарекомендовал, является одним из самых безопасных и комфортных для пациентов. Но его нельзя применять дома, без постоянного наблюдения анестезиолога и соответствующего мониторинга. Когда я узнал о причине гибели Джексона, я был ошарашен. Как!!! В Штатах!!! Врач!!! Ввел или позволил ввести пациенту пропофол и куда- то ушел!!! Для меня объяснение этой нелепицы только одно: видимо это был "карманный" прикормленный врач, который за деньги мог позволить пациенту делать все, что угодно. Даже если вы очень богаты, никогда не поступайте так. Природа равнодушна к денежным знакам, и очень жестока к тем, кто с ней не считается.

анестезиологЧего обычно боятся пациенты. Одни боятся не уснуть, другие не проснуться. По порядку. Проблема восстановления сознания во время наркоза сейчас широко обсуждается как в профессиональном кругу, так и в околопрофессиональном. Она действительно есть. Ежегодно в мире проводятся миллионы наркозов. Есть сообщения о том, что пациенты просыпались во время наркоза, некоторые из них даже чувствовали боль. В США посыпались иски. Создана ассоциация людей, перенесших эту серьезную психотравму. Понятно, что некоторые люди просто пытаются заработать, журналисты раздувают тему в погоне за сенсацией. В общем, ажиотаж как всегда гипертрофирован. Но проблема-то есть. Когда и почему такое может случиться? Подавляющее большинство таких случаев зарегестрировано в акушерской практике, кардиохирургии и при очень тяжелой травме. Во всех этих ситуациях анестезиолог выбирает из двух зол меньшее. В акушерстве при проведении наркоза он вынужден думать о том, чтобы не навредить ребенку, не усыпить вместе с мамой и его. Поэтому он стремится ввести анестетиков поменьше. Такая дилемма явилась одной из причин, почему в акушерстве стараются проводить не наркоз, а спинальную или эпидуральную анестезию. При травме состояние пациента бывает настолько тяжелым, что ему нельзя вводить много средств для наркоза, все они снижают давление. Врач пытается спасти пациенту жизнь, и заведомо идет на риск его пробуждения. Такой приоритет естественен и психологически понятен. В кардиохирургии такие ситуации тоже не редки. Чтобы анестезиолог все-таки мог пройти между Сциллой и Харибдой, сейчас все шире внедряются специальные мониторы глубины наркоза. Что касается пластической хирургии, то здесь ситуация гораздо проще. Действия анестезиолога здесь не лимитированы тяжелым состоянием пациента. Имея современные анестетики и аппаратуру можно гарантировать пациенту, что он не проснется во время операции.

Можно ли не проснуться после наркоза? Действие анестетиков прекращается само по себе. Организм их успешно разрушает и выводит. Иногда, после длительных, травматичных оперативных вмешательств, или при очень значительном нарушении функции печени или почек, это происходит не быстро, но все равно происходит. Не проснуться после наркоза нельзя. Трагические случаи комы после операции и наркоза связаны не с прямым действием анестетиков на мозг. Это всегда результат катастрофы. Как правило, кома является следствием нарушения доставки в мозг кислорода. Или дыхание страдает, или кровообращение, или то и другое вместе. Причины могут быть разными. Объективные причины- это кровопотеря, тяжелая инфекция, фатальное поражение сердца или сосудов и т. д. Но это все не про пластическую хирургию. В пластической хирургии оперируются относительно здоровые люди и операции не столь агрессивны. Здесь главное исключить субъективный фактор, ошибку, несчастный случай. Для этого есть правила безопасности, которые должны выполняться неукоснительно.

Наиболее частые осложнения наркоза:

Тошнота, рвота после наркоза. Это бывает. Современная анестезиология обладает серьезным арсеналом средств для профилактики этих осложнений. Частота их несравненно ниже, чем лет 10 назад, но, тем не менее, проблема эта полностью не решена. Вероятность того , что вам придется это испытать, низка, но не равна нулю.

Озноб. Это тоже бывает. Пациент во время операции неподвижен, если она достаточно длительная, он просто охлаждается. С этим борются, но, как и тошноту, озноб не удается исключить в 100 процентах случаев.

Что Вам нужно сделать, чтобы минимализироваать риск наркоза.

Во-первых, если возможно, вам нужно выбрать клинику, где думают о вашей безопасности. Во- вторых, вам нужно заранее и продуктивно пообщаться с анестезиологом. Вы оба заинтересованы в одном и том же: в том, чтобы ваша операция прошла для вас безопасно, безвредно и с максимальным для вас комфортом. Анестезиолог обязательно расспросит вас о вашем здоровье, о хронических заболеваниях, предшествующих операциях. Если вы до этого где- то лечились или обследовались, захватите с собой выписки из истории болезни или данные обследования. Ничего не скрывайте. Вся информация, сообщенная вами,- конфиденциальна. Если Вы чем-то больны, не нужно бояться, что ваша операция не состоится из-за ваших болезней. Обсудите это с анестезиологом. Возможно,вам придется пройти дополнительное обследование, консультацию соответствующего специалиста, предварительный курс лечения. Вам откажут, только если операция для вас действительно опасна. В таком случае пытаться прооперироваться во что бы то ни стало не нужно. Вы подвергнете себя серьезному риску. Это уже не мифическая страшилка о "вреде" наркоза, это реальная угроза.

Анестезиолог расскажет вам о предстоящей анестезии, о том что вы почувствуете, о возможных осложнениях.

Задавайте анестезиологу вопросы. Обо всем, что вас страшит, непонятно, все что угодно. Вы должны прийти к вашей операции с ясным пониманием, что вам предстоит. Не стыдитесь самых "глупых" вопросов. Вы не специалист. Вы имеете право знать, что с вами будет. Умный анестезиолог рад любым вашим вопросам. Ему это поможет найти с вами контакт, успокоить вас, познакомиться с вами, как с личностью. Это важно. Лучше въезжать в операционную, когда там не чужие люди.

Анестезиолог даст Вам инструкции, как вести себя до и после операции. Эти инструкции не рекомендательны, они обязательны. Эта небольшая статья носит ознакомительный характер. Вы можете задать мне вопросы на нашем сайте. В любом случае, только личное общение с Вашим анестезиологом может дать Вам исчерпывающую информацию о Вашей анестезии.

Володин Алексей Юрьевич